Declaración Juramentada sobre el
Estado de Salud del Cotizante y Grupo Familiar
Información del Cotizante
Instrucción para el diligenciamiento de la información del grupo familiar:
Información del Grupo Familiar
Tenga en cuenta las siguientes siglas para el...
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Declaración Juramentada sobre el
Estado de Salud del Cotizante y Grupo Familiar
Información del Cotizante
Instrucción para el diligenciamiento de la información del grupo familiar:
Información del Grupo Familiar
Tenga en cuenta las siguientes siglas para el diligenciamiento.
Afiliado
Cotizante
Beneficiario
Beneficiario
Beneficiario
Beneficiario
La información suministrada está orientada a identificar hábitos y estilos de vida del cotizante y su grupo familiar, que nos permitan implementar
acciones tendientes al mejoramiento y cuidado de la salud.
Instrucciones para el diligenciamiento del estado de salud:
Llenando el circulo totalmente cuando la respuesta sea afirmativa.
Dejando el circulo en blanco cuando la respuesta sea negativa.
Recomendación: No se acepta una marcación diferente a la indicada.
INFORMACIÓN SOBRE PREVENCIÓN Y CONTROL
¿Presenta o ha presentado alguna de las siguientes situaciones?
Información estado de salud Cotizante y Beneficiarios:
Atención en salud
1.
En lo
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