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FICHA DE AFILIACION CON SEGURO 2011
1 pagine
Pubblicato da
WALgozzer
FEDERACION DEPORTIVA NACIONAL PERUANA DE CICLISMO
FICHA DE AFILIACION CON SEGURO 2011
CATEGORIA Nacional: U.
C.
I.
: FECHA NAC.
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCION DISTRITO
E-MAIL TELEFONO
CLUB / EQUIPO LIGA
D.
N.
I.
/ L.
M.
/ B.
M....
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FEDERACION DEPORTIVA NACIONAL PERUANA DE CICLISMO
FICHA DE AFILIACION CON SEGURO 2011
CATEGORIA Nacional: U.
C.
I.
: FECHA NAC.
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCION DISTRITO
E-MAIL TELEFONO
CLUB / EQUIPO LIGA
D.
N.
I.
/ L.
M.
/ B.
M.
PROVINCIA
GRUPO SANGUINEO ESPECIALIDAD Pista, Ruta, MTB ,BMX
Los Ciclistas se afiliarán a través de sus clubes, cumpliendo lo siguiente:
1.
Llenado de datos del formulario a máquina o / manuscrito con letra de Imprenta.
2.
Costo de la licencia con Seguro : S/: 85.
00 nuevos soles, monto que deberá ser depositado en la Cta.
Cte (punto 3).
3.
Cta.
Cte.
Nº 0000-050369 Federación Deportiva Nacional Peruana de Ciclismo, Banco de la Nación
4.
Anexar al presente formulario una foto tamaño carné reciente y el VOUCHER de depósito original (color rojo)
5.
No se aceptarán trámites de licencia por INTERNET
6.
Los Cicloturistas podrán inscribirse libremente si no cuentan con club, pero no podrán participar en eventos competitivos
Lima / del 2011.
Firma del Solic
[Di meno]
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controles,
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licencia,
médico,
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peruana,
presente,
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seguro,
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