MANDAT
POWER FORM
Le mandant (The mandator)
Nom prénom ou Dénomination sociale :
(name surname / entity’s name)
Adresse géographique (address) :
Adresse postale (PO Box) :
Courriel (email) :
Tel fixe (phone) :
Tel portable (mobile) :
Le mandataire...
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MANDAT
POWER FORM
Le mandant (The mandator)
Nom prénom ou Dénomination sociale :
(name surname / entity’s name)
Adresse géographique (address) :
Adresse postale (PO Box) :
Courriel (email) :
Tel fixe (phone) :
Tel portable (mobile) :
Le mandataire (The representative)
Nom prénom ou Dénomination sociale :
(name surname / entity’s name)
Adresse géographique (address) :
Adresse postale(PO Box) :
Courriel (email) :
Tel fixe (phone) :
Tel portable (mobile) :
Pouvoirs (Power form)
Par la présente le Mandant donne au Mandataire pouvoir de faire, pour lui et en son nom, toute démarche
nécessaire (The Mandator hereby appoints the Representative to take for him and on his behalf all necessary
steps in order to obtain) : :
□ à la reconnaissance des titres de propriété industrielle en Polynésie française (the recognition of the Industrial
Property titles in French Polynesia)
□ à l’extension des titres de propriété industrielle en Polynésie française (the extension of the In
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